Escore de Wells para TVP: critérios, pontuação e conduta
O escore de Wells para TVP soma 1 ponto para cada um de nove achados (câncer ativo, paralisia ou gesso, acamado ou cirurgia recente, dor ao longo das veias profundas, perna toda inchada, panturrilha ≥ 3 cm maior, edema com cacifo, veias colaterais, TVP prévia) e subtrai 2 se outro diagnóstico for pelo menos tão provável. Pelo modelo de duas categorias, ≤ 1 ponto é TVP improvável (pedir D-dímero) e ≥ 2 é provável (ultrassom com Doppler).
Quais são os critérios do escore de Wells para TVP?
| Critério | Pontos |
|---|---|
| Câncer ativo (tratamento nos últimos 6 meses ou paliativo) | +1 |
| Paralisia, paresia ou imobilização com gesso do membro inferior | +1 |
| Acamado por 3 dias ou mais, ou cirurgia grande nas últimas 12 semanas | +1 |
| Dor à palpação ao longo do trajeto do sistema venoso profundo | +1 |
| Edema de toda a perna | +1 |
| Panturrilha com 3 cm ou mais de diferença (10 cm abaixo da tuberosidade tibial) | +1 |
| Edema com cacifo restrito à perna sintomática | +1 |
| Veias colaterais superficiais não varicosas | +1 |
| TVP previamente documentada | +1 |
| Diagnóstico alternativo pelo menos tão provável quanto a TVP | −2 |
O item de diagnóstico alternativo (celulite, cisto de Baker rompido, insuficiência venosa, lesão muscular) é um julgamento clínico e pode ser o que mais pesa na pontuação.
Como interpretar a pontuação (probabilidade pré-teste)?
| Modelo | Pontuação | Categoria | Prevalência de TVP* |
|---|---|---|---|
| Três categorias | ≤ 0 | Baixa | ~3% |
| 1 a 2 | Moderada | ~17% | |
| ≥ 3 | Alta | ~75% | |
| Duas categorias | ≤ 1 | TVP improvável | baixa; D-dímero decide |
| ≥ 2 | TVP provável | alta; imagem direta |
* Valores aproximados das coortes de derivação e validação (Wells 1997 e 2003). Variam com a população e com o serviço.
Qual a conduta depois do escore? D-dímero e ultrassom
- Improvável (≤ 1): D-dímero de alta sensibilidade. Negativo exclui a TVP; positivo leva ao ultrassom com Doppler.
- Provável (≥ 2): ultrassom com Doppler (compressão), sem passar pelo D-dímero. Se o primeiro exame for negativo e a suspeita persistir, repete-se o ultrassom em cerca de uma semana ou usa-se D-dímero, conforme o protocolo.
- Alta probabilidade com exame demorado: considerar anticoagulação empírica se não houver contraindicação.
O D-dímero tem baixa especificidade: sobe com idade, gestação, câncer, infecção, trauma e pós-operatório. Por isso só serve para excluir quando a probabilidade é baixa.
Quais são as limitações do escore de Wells para TVP?
- Validado em ambulatório e pronto atendimento; perde desempenho em internados, gestantes e pacientes com TVP prévia.
- Não vale para trombose de membro superior, de cateter ou de veias viscerais.
- O critério subjetivo de diagnóstico alternativo varia entre examinadores.
- É uma estimativa de probabilidade, não um diagnóstico: o exame de imagem confirma ou afasta.
Em suspeita de embolia pulmonar, use o escore de Wells para TEP. Informação educativa: a conduta cabe à equipe assistente.
A calculadora soma os critérios do Wells para TVP e mostra a probabilidade pré-teste.
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Perguntas frequentes
Quais são os critérios do escore de Wells para TVP?
Câncer ativo; paralisia, paresia ou gesso no membro inferior; acamado por 3 dias ou mais ou cirurgia grande nas últimas 12 semanas; dor à palpação ao longo do sistema venoso profundo; edema de toda a perna; panturrilha 3 cm ou mais maior que a outra; edema com cacifo na perna sintomática; veias colaterais superficiais não varicosas; TVP prévia. Cada um vale 1 ponto, e outro diagnóstico tão provável vale −2.
Qual a pontuação do Wells para TVP?
A pontuação vai de −2 a +9. No modelo de três categorias: 0 ou menos é baixa probabilidade (cerca de 3%), 1 a 2 é moderada (cerca de 17%) e 3 ou mais é alta (cerca de 75%). No modelo de duas categorias: 1 ou menos é TVP improvável e 2 ou mais é TVP provável.
O que fazer com o Wells para TVP baixo ou improvável?
Pede-se o D-dímero. Se for negativo, a TVP é praticamente excluída e não é preciso ultrassom. Se for positivo, segue-se com ultrassom venoso com Doppler (compressão). O D-dímero pode ser ajustado para a idade acima de 50 anos (idade × 10 µg/L), conforme o protocolo local.
O que fazer com o Wells para TVP provável ou alto?
O D-dímero não deve excluir o diagnóstico: vai-se direto ao ultrassom com Doppler. Em alta probabilidade, muitos protocolos iniciam a anticoagulação enquanto o exame não sai, se não houver contraindicação. A decisão é individual.
Como medir a diferença da panturrilha?
Meça o perímetro da panturrilha 10 cm abaixo da tuberosidade da tíbia nas duas pernas, com o paciente deitado. Diferença de 3 cm ou mais para o lado sintomático pontua 1. Compare sempre com a perna assintomática do mesmo paciente.
Qual a diferença entre o Wells para TVP e para TEP?
Os critérios e os pesos são diferentes: o Wells para TEP usa frequência cardíaca, hemoptise e a sensação de que TEP é o diagnóstico mais provável; o de TVP examina a perna (edema, panturrilha, veias colaterais). Os dois levam ao D-dímero e a um exame de imagem diferente (Doppler para TVP, angiotomografia para TEP).
O Wells para TVP serve para trombose na gravidez ou em cateter?
O escore foi validado em pacientes ambulatoriais com suspeita de TVP de membros inferiores. Em gestantes, em trombose de membro superior ou associada a cateter e em pacientes internados, o desempenho é menor e o julgamento clínico pesa mais.
Referências
- Wells PS, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet. 1997;350:1795–1798. — Validação clínica da probabilidade pré-teste e estratificação de TVP.
- Wells PS, et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 2003;349:1227–1235.
- Bates SM, et al. Diagnosis of DVT: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: ACCP guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e351S–e418S.
- Stevens SM, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: second update of the CHEST guideline. Chest. 2021;160:e545–e608.